Сечокам’яна хвороба: сучасні принципи ведення хворих

сторінки: 12-20

С.П. Пасєчніков, д.мед.н., професор, завідувач кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу запальних захворювань «ДУ Інститут урології НАМН України», Р.З. Шеремет, к.мед.н., доцент кафедри урології Львівського національного університету, завідувач відділення урології Львівської обласної клінічної лікарні

У статті представлено етіологію, патогенез, клінічні прояви та діагностику сечокам’яної хвороби. Розглянуто особливості діагностичної та лікувальної тактики залежно від локалізації та складу конкрементів.

Ключові слова: сечокам’яна хвороба, камені нирок та сечоводів, камені сечового міхура, камені уретри та простати.

Сечокам’яна хвороба (СКХ) – це поліетіологічне захворювання, що пов’язане з порушенням обміну речовин і супроводжується утворенням каменів у сечових шляхах.

Епідеміологія

вверх

Розповсюдженість СКХ в Україні посідає друге місце після інфекції сечових шляхів серед усіх урологічних захворювань. У США розповсюдженість СКХ становить 10-15 %. Чоловіки хворіють на СКХ верхніх сечовивідних шляхів у 2-3 рази частіше, ніж жінки. Середній ризик утворення каменів протягом життя становить 5-10 %. Щороку захворюваність на СКХ підвищується. Темпи його зростання становлять 0,16-0,22, а частота виникнення – 30-45 % від усієї урологічної патології. Хворіють здебільшого люди молодого працездатного віку, перебіг захворювання характеризується явищами гострого та хронічного пієлонефриту, частими рецидивами СКХ (30-80 %), що у свою чергу призводить до виникнення ниркової недостатності, інвалідизації та смертності хворих. У 2010 р. смертність від СКХ в Україні становила 0,869.

Класифікація

вверх

Камені сечовивідних шляхів класифікують залежно від їх розміру, локалізації, рентгеноконтрастності (табл. 1), етіології їх утворення, складу (мінералогії), групи ризику розвитку рецидиву СКХ. За розмірами камені бувають до 5; 5-10; 10-20; > 20 мм. Залежно від анатомічної локалізації розрізняють камені верхніх, середніх або нижніх чашок; миски; верхньої, середньої або нижньої третини сечоводу; сечового міхура; уретри; простати. За кількістю камені бувають одиночні або множинні; за частотою виникнення – первинні, рецидивні, резидуальні (залишкові); за інфікованістю – інфіковані, неінфіковані.

Рентгенконтрастні

Слабоконтрастні

Неконтрастні

Дигідрат оксалату кальцію

Фосфат магнію-амонію

Сечова кислота

Моногідрат оксалату кальцію

Апатит

Урат амонію

Фосфат кальцію

Цистин

Ксантин

2,8-дигідроксиаденін

Індинавір

 

Рентгенконтрастність каменів

вверх

Рентгенконтрастність каменів на оглядовій урограмі залежить від їхнього хімічного складу. Якщо пацієнту виконано комп’ютерну томографію (КТ) без конт­растування, слід визначити контрастність каменів в одиницях Хаунсфільда (HU), оскільки цей показник характеризує їх щільність і склад.

Групи ризику щодо утворення каменів

вверх

Приблизно у 50 % хворих на СКХ протягом життя виникає лише один рецидив, проте в 10 % випадків рецидиви каменеутворення бувають часто.

В основі рецидивування сечових каменів лежать два головні фактори ризику:

1. Недостатність протеолізу сечі, котрий призводить до формування білкової матриці ниркового каменя.

2. Оптимальний для кристалізації сечових солей діапазон рН в перенасиченому розчині сечі, що зумовлює преципітацію каменеутворюючих солей та формування кристалічної (мінеральної) частини каменя.

Окремо виділяють коралоподібні камені нирок, які займають миску та як мінімум одну чашкову систему, утворюючи ніби зліпок порожнистої системи нирки. Більшість таких каменів складаються зі струвіту та фосфату кальцію. Найчастішою причиною їх утворення є підлужнення сечі під впливом хронічної інфекції (уреазопродукуючі мікроорганізми).

Камені нирок та сечоводів

вверх

Патогенез каменеутворення

Натепер існує ряд теорій каменеутворення:

  • матрична теорія: ядро каменя утворюється на основі десквамованого епітелію внаслідок розвитку запального процесу сечовивідих шляхів;
  • колоїдна теорія: перехід захисних колоїдів з ліпофільної форми в ліпофобну, що спричиняє патологічну кристалізацію;
  • іонна теорія: недостатність протеолізу сечі в умовах зміненого рН сечі;
  • теорія преципітації і кристалізації: камені утворюються в перенасиченій сечі при інтенсивному процесі кристалізації;
  • інгібіторна теорія: камені утворюються внаслідок порушення балансу між інгібіторами і промоторами, який підтримує метастабільність сечі.

Основною причиною каменеутворення є порушення метастабільності сечі і перенасичення її каменеутворюючими речовинами.

Клінічна картина

Основними симптомами СКХ є біль, гематурія, дизурія, відходження кристалів сечових солей або конкрементів. На висоті нападу ниркової кольки в 50 % пацієнтів буває нудота та блювання. При виникненні пієлонефриту може з’явитися лихоманка.

Больовий синдром

Основним клінічним симптомом СКХ є біль. Залежно від величини, форми, розташування й ступеня рухливості каменя біль може мати різноманітний характер. Якщо камінь нирки має великі розміри, є нерухомим і не порушує відтоку сечі, то болю взагалі може не бути («німий камінь»). Зазвичай камінь нирки або сечоводу викликає біль, нерідко у вигляді ниркової кольки. Частота її при нефролітіазі досягає 70 %, а при каменях сечоводів навіть – від 63,6 до 90 % і вище. Гостре розтягнення порожнини нирки та фіброзної капсули проявляється у вигляді больового синдрому. Ниркова колька виникає раптово, без видимих причин, удень або вночі, у спокої або при русі. Біль має нестерпний характер і локалізується в лівій або правій поперековій ділянці з поширенням униз по ходу сечоводу в клубову ділянку, у пах, внутрішні поверхні стегна й зовнішні статеві органи. Захворювання проявляється у вигляді больових нападів. Тривалість кольки – від кількох хвилин до однієї доби та більше. Особливо тяжким є перебіг ниркової кольки, викликаної обтурацією каменем просвіту сечоводу. При цьому можуть виникати нудота, блювота, іноді анурія. Приєднання інфекції супроводжується підвищенням температури тіла, ознобами. Внаслідок затримки випорожнень і газів з’являється здуття живота. Явища парезу кишечника, іррадіація болю, особливо в пахову ділянку і зовнішні статеві органи, пояснюються зв’язками між гангліями нирок і черевної порожнини, а також нервовими зв’язками сечоводів. Верхній відділ сечоводу отримує іннервацію від гангліїв ділянки ниркового синуса, ­середній – від сім’яного, а тазовий – від гіпогастрального сплетення.

Гематурію мікроскопічно виявляють у 75-90 % випадків. Вона переважно зумовлена механічними факторами, пов’язаними з ушкодженням слизової миски або сечоводу каменями.

Дизурія

У хворих з низько розташованими каменями сечоводів, особливо в юкставезикальному та інтрамуральному відділах, рефлекторно може з’явитися полакіурія, ніктурія, дизурія, а під час ниркової кольки – навіть гостра затримка сечі. Дизурія при каменях сечового міхура зумовлена механічним подразненням слизової або вторинним циститом.

Відходження конкременту із сечею є абсолютною ознакою СКХ. Найчастіше це відбувається незабаром після нападу ниркової кольки. У деяких хворих буває безболісне відходження конкрементів.

Діагностика

Діагноз СКХ ставиться на основі специфічних симптомів, об’єктивного обстеження, ультразвукового дослідження (УЗД), рентгенологічних та лабораторних даних.

Фізикальне обстеження

Під час обстеження слід звернути увагу на такі фактори:

  • тривалість, характер, локалізація болю;
  • наявність СКХ в анамнезі;
  • попередні ускладнення, пов’язані з видаленням каменів;
  • інфекції сечовивідного тракту;
  • ускладнений сімейний анамнез щодо СКХ;
  • наявність одинокої або трансплантованої нирки.

Пальпація нирок проводиться бімануально, у трьох положеннях за Гюйоном. Зазвичай нирки не пальпуються. Нижній полюс нирки, особливо правої, може пальпуватися за наявності великих коралоподібних каменів. При піонефрозі нирка збільшена в розмірах, еластичної консистенції, з нерівною поверхнею. Пальпуються нирки і при нефроптозі, аномаліях розвитку. При пальпації ділянки нирок і при постукуванні по поперековій ділянці нерідко відзначається болючість.

Сечовід навіть за наявності в ньому каменя є безболісним. При уретриті та периуретриті болючість при пальпації буває в місцях фізіологічного звуження сечоводів – у точках Турне.

При уролітіазі обов’язковими є пальпація й перкусія сечового міхура, оскільки не виключається можливість хронічної затримки сечі внаслідок наявності каменів сечового міхура або при захворюваннях, які сприяють їх виникненню (гіперплазія або рак передміхурової залози, стриктура уретри). Дослідження пацієнта з СКХ, як і всякого урологічного хворого, повинно закінчуватися ректальною пальпацією передміхурової залози, яка дає можливість виявити супутню гіперплазію, рак, простатит, камені тощо.

Візуалізаційні методи обстеження

Обов’язкові методи:

  • УЗД: у порожнинній системі нирки візуалізується ехопозитивна тінь певної форми та розмірів (рис. 1, 4). При порушенні відтоку сечі з миски спостерігається розширення порожнинної системи нирки чи певної групи чашок;

Рис. 1. УЗД-картина каменя нирки

  • оглядова урографія: при рентгенпозитивних каменях у проекції нирки чітко виділяється тінь одного чи кількох конкрементів певної форми і розмірів (рис. 2);

Рис. 2. Оглядова урографія каменів нирок

  • екскреторна урографія: визначається функціональний стан нирки, зміни з боку миски та чашок, їх розширення, деформація, дефекти наповнення в мисці.

Додаткові методи:

  • ретроградна уретеропієлографія (з киснем чи контрастною рідиною): виконується при рентгеннегативних каменях нирки. На пневмопієлограмі вирізняють округлі тіні каменів, з контрастною рідиною – дефекти наповнення;
  • радіоізотопна ренографія: визначається функціональний стан нирок – секреторна та екскреторна функції;
  • ниркова ангіографія: виконується при можливих варіантах часткової резекції нирки, анатрофічній нефролітотомії;
  • КТ: проводиться у випадках неконтрастних каменів або за наявності СКХ і пухлини нирки (рис. 3).

Рис. 3. КТ-картина каменя нирки

Рис. 4. УЗД-картина каменя миски нирки

Оглядова урографія:

  • дозволяє візуалізувати рентгенконтрастні камені і таким чином частково оцінити їхній склад;
  • допомагає порівнювати розмір каменя при подальшому лікуванні;
  • потребує підготовки кишечника пацієнта;
  • чутливість становить 44-77 %, а специфічність – 80-87 %;
  • оглядову урографію не варто проводити, якщо планується проведення КТ.

Спіральна КТ без контрастування останнім часом стала стандартним обстеженням з приводу гострого болю у боці і замінила екскреторну урографію. За допомогою цього дослідження можна встановити наявність каменя, його діаметр та щільність. Якщо каменя немає, можна визначити етіологію болю. Уратні та цистинові камені, невидимі на оглядовій урографії, візуалізуються за допомогою КТ. Рентгенологічні методи обстеження із введенням контрасту (екскреторна урографія або КТ з контрастуванням) показані тоді, коли планується видалення каменя і невідома анатомія видільної системи нирки. Крім того, вони дають змогу оцінити функцію нирок. Натепер віддають перевагу КТ з контрастуванням, оскільки цей метод допомагає здійснити 3D-реконструкцію видільної системи, оцінити щільність каменя та відстань до шкіри. Останні параметри дають можливість передбачити ефективність екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ).

Лабораторне обстеження

Із лабораторних методів діагностики використовують усі загальноприйняті методи:

  • загальний аналіз сечі (мікро- або макрогематурія, кристалурія, можлива лейкоцитурія, бактеріурія, зміна рН сечі);
  • загальний аналіз крові (при запаленні: лейкоцитоз, зсув вліво, підвищення ШОЕ);
  • креатинін, сечовина крові (при нирковій недостатності їх рівень підвищується);
  • рН сечі – триразово, транспорт солей;
  • аналіз сечі за Нечипоренком;
  • посів на стерильність з антибіотикограмою;
  • група крові, Rh-фактор;
  • глюкоза крові;
  • протромбіновий індекс;
  • печінкові проби;
  • загальний білок.

Диференціальна діагностика СКХ:

  • абсцес черевної порожнини;
  • гострий гломерулонефрит;
  • позаматкова вагітність;
  • захворювання хребта;
  • апендицит;
  • печінкова колька;
  • холецистит;
  • холелітіаз;
  • дивертикуліт;
  • виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;
  • епідидиміт;
  • гастрит;
  • сторонні тіла ШКТ;
  • кишкова непрохідність;
  • запальні захворювання товстого кишечника;
  • абсцес печінки;
  • панкреатит;
  • папілярний некроз;
  • запальні процеси малого таза;
  • піонефроз;
  • артеріовенозна фістула нирки;
  • пухлина нирки;
  • тромбоз ниркової вени;
  • абсцес селезінки;
  • перекрут яєчка;
  • інфекції сечовивідного тракту;
  • обструкція сечовивідного тракту різної еті­ології;
  • вірусний гастроентерит.

Лікування

Одним з важливих етапів у лікуванні СКХ є видалення каменя – перевести стан хворого з «кам’яного» в «передкам’яний». Наступним етапом є проведення корекції головних та другорядних факторів ризику СКХ до норми з подальшим амбулаторним диспансерним наглядом протягом 3-5 років.

Загальні рекомендації щодо оперативного видалення каменів

Усім пацієнтам, яким планується видалення каменя, слід провести бактеріологічне дослідження сечі. Якщо виявлено ріст бактерій або є підозра на інфекційний процес, слід негайно розпочати антибіотикотерапію.

Для активного видалення каменів застосовують ендоскопічні (ЕУХЛ, черезшкірна нефролітотрипсія [ЧШНЛ], уретероскопія [УРС]) та відкриті оперативні втручання.

Будь-які оперативні втручання протипоказані хворим на коагулопатію. ЕУХЛ, ЧШНЛ та УРС протипоказані вагітним жінкам. Найкращим методом лікування пацієнток є дренування з використанням перкутанного нефростомічного дренажу, внутрішнього стента або сечовідного катетера. Пацієнтам з водієм ритму рекомендується проконсультуватися з кардіологом, перш ніж розпочати ЕУХЛ.

Якщо ендоскопічні операції неможливі з технічних або медичних причин, виконують відкриті операції:

  • пієлолітотомію;
  • пієлонефролітотомію;
  • анатрофічну нефролітотомію;
  • уретеролітотомію;
  • нефректомію (при гнійних ускладненнях СКХ: піонефрозі, абсцесі нирки, паранефриті і відсутності функції нирки).

У післяопераційний період проводять загальноприйняті заходи: інфузійну, антибактеріальну, симптоматичну терапію і (у деяких випадках) ранню метафілактичну терапію. Наступним етапом у лікуванні СКХ є метафілактика, або протирецидивне лікування.

Камені сечового міхура

вверх

Етіологія і патогенез

Патогенез каменів сечового міхура подібний до патогенезу сечокам’яної хвороби нирок. Камені нирок і сечоводів спускаються в сечовий міхур і при їх невідходженні ростуть у ньому. Однією з умов каменеутворення та росту каменя є стаз сечі в сечовому міхурі. Вроджені та набуті стриктури уретри, аденома та рак передміхурової залози (15 %), дивертикули, пухлини, травми та чужорідні тіла сечового міхура, його нейрогенна дисфункція, особливо в спінальних хворих та після множинних травм кісток, – це фактори, які спричиняють утворення каменів у сечовому міхурі. Каменеутворення в жінок спостерігається при патології шийки сечового міхура, внаслідок променевих циститів, при міхурово-піхвових норицях, на лігатурах стінки сечового міхура після гінекологічних операцій. Ядром для каменеутворення можуть слугувати чужорідні тіла, які були введені в сечовий міхур або проникли в нього.

Класифікація:

  • первинні (що утворилися в сечовому міхурі, бувають в основному в дітей, які проживають у районах із сухим та жарким кліматом і мають незбалансовану дієту);
  • вторинні (хронічна затримка сечі або рецидивні інфекції, викликані обструкцією нижніх сечовивідних шляхів [доброякісна гіпер­плазія або рак простати, стриктура уретри] чи нейрогенним сечовим міхуром, рідко – сторонніми тілами);
  • мігруючі (з верхніх сечовивідних шляхів).

Клінічна картина

Основні симптоми наявності каменів у сечовому міхурі: біль, дизурія, гематурія.

Біль у сечовому міхурі в стані спокою виражений слабко, але при сечовиділенні, активному русі, тряскій їзді значно посилюється. Біль віддає в головку члена, промежину, яєчка. Характерними є часті позиви до сечовиділення в денний час при їх незначній кількості або відсутності вночі. Під час сечовиділення часто спостерігається симптом перекривання струменя сечі, і акт сечовиділення можливий тільки в горизонтальному положенні на одному з боків. Приєднання інфекції призводить до розвитку циститу, який значно посилює дизурію (лужний цистит). Іноді спостерігається повне порушення відтоку сечі в результаті вклинення каменя в шийку сечового міхура або явища нетримання сечі на фоні імперативних позивів до сечовиділення.

Діагностика

Для діагностики каменів сечового міхура застосовують:

  • оглядову урографію, на якій можна виявити тінь каменя в проекції сечового міхура (рис. 5);

Рис. 5. Оглядова рентгенограма. Камені сечового міхура

  • УЗД наповненого сечового міхура, при якому в його порожнині виявляється щільна структура, можна оцінити розмір, конфігурацію та вогнищеві зміни передміхурової залози;
  • контрастну цистографію (висхідну та низхідну) та пневмоцистографію, при яких виявляють дефекти наповнення в сечовому міхурі;
  • цистоскопію, яка дає можливість диференціювати камінь сечового міхура з іншими захворюваннями, що супроводжуються гематурією та дизурією.

Для обстеження хворого використуються усі загальноприйняті лабораторні методи дослідження:

  • загальний аналіз крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • посів сечі;
  • сечовина і креатинін крові;
  • глюкоза крові;
  • електрокардіографія (ЕКГ).

За відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. У сечі буває еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактері­урія. У разі наявності ниркової недостатності –­підвищення рівня креатиніну та сечовини в сироватці крові.

Лікування

Існують два основні способи лікування пацієнтів з каменями сечового міхура: цистолітотрипсія та цистолітотомія.

Цистолітотрипсія може бути механічною та електрогідравлічною. Умовами для виконання цистолітотрипсії є достатня прохідність уретри для проведення інструмента в сечовий міхур, відсутність гострих запальних захворювань сечових шляхів та достатній об’єм сечового міхура. Ускладненнями цистолітотрипсії є уретральна лихоманка, гострий простатит, орхоепідидиміт, гостра затримка сечі.

У зв’язку з цим хворі перед операцією потребують профілактичного прийому уросептиків або антибіотиків. У випадках, коли проведення цистолітотрипсії неможливе (виражені стриктури уретри, великі розміри каменя, гострі запальні процеси сечостатевих органів або є необхідність хірургічної корекції інфравезикальної обструкції, висічення дивертикулів та новоутворень сечового міхура), виконують цистолітотомію в поєднанні з іншими операціями.

Камені уретри

вверх

Епідеміологія

Камені уретри становлять 2 % усіх випадків СКХ.

Етіологія та патогенез

Первинні конкременти уретри утворюються в дивертикулах, при стриктурах, норицях сечовивідного каналу, сторонніх тілах, хронічній інфекції, шистосомозі, після уретропластики. До цього призводять накопичення гною, слизу, лужна реакція сечі.

Вторинні камені зупиняються в основному у пацієнтів з вузьким зовнішнім отвором уретри на рівні човноподібної ямки, рідше в простатичній або перетинчастій частині.

Класифікація:

  • первинні камені, які утворилися в уретрі;
  • вторинні (мігруючі), які потрапили в уретру з нирок, сечоводів, сечового міхура.

Основні симптоми:

  • труднощі при сечовиділенні;
  • біль в уретрі та в промежині;
  • гематурія;
  • піурія.

Клінічна картина

Нерідко симптоми розвиваються після ниркових кольок або раптово, іноді з виникненням гострої затримки сечі. При затримці каменя в задній частині сечівника може спостерігатись нетримання сечі. Іноді хворі вказують на наявність хронічних стриктур уретри різного походження, нориць сечовивідного каналу (перенесена гонорея, туберкульоз, травми уретри та операції на ній).

Діагностика

Для діагностики каменів сечовивідного каналу застосовують:

  • пальпацію (в т.ч. і ректальну) уретри, при якій виявляється камінь, його локалізація та розмір, стан навколишніх тканин;
  • введення металевого бужа в уретру, що дає можливість діагностувати рівні стриктур, локалізувати камінь та перемістити його в сечовий міхур;
  • оглядову урограму в боковій проекції, на якій визначається місцезнаходження каменя та його розміри;
  • висхідну уретроцистограму, на якій виявляють наявність стриктури уретри, її дивертикули, а по тіні або дефекту наповнення визначають розміри та локалізацію каменя.

Із лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження пацієнта:

  • загальний аналіз крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • посів сечі;
  • сечовина і креатинін крові;
  • глюкоза крові;
  • ЕКГ.

За відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. У сечі наявна еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактеріурія. У разі гострої затримки сечі чи при хронічній нирковій недостатності – підвищення рівня креатиніну та сечовини в сироватці крові.

Лікування

Камені переднього відділу сечовивідного каналу видаляють спеціальними щипцями, затискачами, пінцетом. За необхідності виконують меатотомію. Ці маніпуляції можна здійснити в амбулаторно-поліклінічних умовах. У разі локалізації каменя в проксимальному відділі сечівника металевим бужем його можна перемістити в сечовий міхур з метою подальшого виконання цистолітотрипсії. В умовах урологічного відділення під внутрішньовенним наркозом можливе видалення каменя петлями Пашковського або Дорміа. У разі анурії та неможливості інструментального видалення і переміщення каменя в сечовий міхур через наявність стриктур накладають епіцистостому та виконують уретролітотомію.

Камені простати

вверх

Епідеміологія

Камені простати бувають приблизно в 5 % осіб чоловічої статі. Їх найчастіше виявляють у чоловіків старших за 50 років під час обстеження з приводу гіперплазії простати.

Етіологія та патогенез

При обструкції вивідних проток у секреторних відділах простати можуть утворюватися камені, які складаються з білка та солей кальцію. Найбільш частими причинами порушення пасажу секрету є хронічний простатит або гіперплазія простати. Крім того, камені простати можуть виникнути після променевої терапії, трансуретральної резекції простати (ТУРП) та встановлення простатичного стента. Зазвичай камені простати множинні.

Клінічна картина

Клінічна картина відповідає симптоматиці первинного захворювання, хоча частіше перебіг є безсимптомним.

Основні симптоми:

  • ниючий біль у промежині, крижах;
  • часте болюче, іноді утруднене, сечовипускання;
  • термінальна дизурія;
  • дискомфорт у промежині під час еякуляції;
  • можлива гематоспермія.

Діагностика

  • Пальцеве ректальне обстеження простати: у простаті пальпуються дрібні ущільнення.
  • УЗД: ехопозитивні утвори простати з акустичною тінню, цей метод дозволяє точно визначити кількість та розміри каменів.
  • Оглядова урографія: у проекції простати візу­алізуються дрібні конкременти.

Диференціальна діагностика

  • хронічний простатит;
  • доброякісна гіперплазія простати;
  • рак простати;
  • туберкульоз простати.

Лікування і прогноз

При безсимптомному перебігу лікування не потрібне. Частково камені простати можна видалити під час ТУРП з приводу гіперплазії або раку простати. Прогноз сприятливий.

Загальні підходи до ведення пацієнтів із СКХ

вверх

Фармакотерапія

Знеболення можна досягти шляхом призначення наступних препаратів з різними шляхами введення: диклофенак натрію, індометацин, морфіну гідрохлорид + атропіну сульфат, метамізол, трамадол. Слід починати з нестероїдних протизапальних препаратів, а при персистенції болю перейти на альтернативні препарати. Морфіну гідрохлорид необхідно вводити одночасно з атропіну сульфатом. Диклофенак натрію негативно впливає на клубочкову фільтрацію тільки в пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Якщо очікується самостійне відходження каменя, призначення 50 мг Диклофенаку натрію в таблетках чи супозиторіях 2 рази на день протягом 3-10 днів зменшує набряк сечоводу та рецидиви ниркової кольки. Конт­роль просування каменя та визначення ниркової функції слід проводити за допомогою відповідних методів. Конкремент, який відійшов, потрібно направити на рентгенструктурний аналіз. Якщо не вдається забезпечити задовільне знеболення медикаментозним шляхом, рекомендовано дренувати нирку за допомогою стента чи черезшкірної нефростоми або оперативного видалення каменя.

Метафілактика (протирецидивне лікування) СКХ

В основі рецидивування сечових каменів лежать два головних фактори ризику:

1. Недостатність протеолізу сечі, що призводить до формування білкової матриці ниркового каменя.

2. Оптимальний для кристалізації сечових солей діапазон рН сечі в перенасиченому розчині сечі, що зумовлює преципітацію каменеутворюючих солей та формування кристалічної (мінеральної) частини каменя.

Другорядні фактори ризику нефролітіазу: інфекції сечового тракту, наявність слизу, детриту, злущеного епітелію, солей, піску, залишків каменів після їх видалення, порушення уродинаміки. Підвищення протеолітичної активності може бути досягнуто шляхом прийому ферментативних препаратів: при кислій сечі з рН до 5,7 призначення орального прийому пепсину, ацидин-пепсину; при рН сечі > 5,8 – препаратів типу фестал, панзинорм, дигестал та інші, до складу яких входить протеолітичний фермент трипсин. Ферментативні препарати призначаються по 14 днів кожного місяця протягом 3-4 міс. Одним із основних факторів ризику СКХ є концентрація водневих іонів сечі, яка виражається в показниках рН. При кислій сечі (рН 4,0-5,6) та наявності уратного літіазу необхідно застосовувати препарати, у складі яких є лимонна кислота, що підлужує сечу (цитратні суміші). Препарати рекомендовано приймати згідно з інструкцією протягом від 1-3 до 6-12 міс під постійним контролем рН сечі, з утриманням цього показника в межах 6,2-6,8, під наглядом лікаря. Якщо добовий профіль рН сечі < 6,2, дозу слід підвищити, а якщо він > 6,8 – знизити. Паралельно, при корекції рН сечі, необхідно проводити корекцію рівня сечової кислоти сироватки крові шляхом прийому урикостатиків (алопуринолу) протягом 2-3 міс. На фоні проведення даної терапії рекомендується дієтотерапія з обмеженням м’ясопродуктів, фітотерапія, антибактеріальна терапія, посилений водний режим.

Для протирецидивного (метафілактичного) лікування оксалатних каменів рекомендуються цитратні суміші та фітопрепарати. Підлужнення сечі, посилення виділення цитрату й зниження виділення кальцію викликають зменшення кількості оксалату кальцію в сечі, оскільки цитрат у слабкому лужному середовищі утворює хімічну сполуку з кальцієм. Крім цього, цитрат-іон варто розглядати як найважливіший фізіологічний інгібітор кристалізації оксалату кальцію (а також фосфату кальцію) та агрегації цих кристалів. Для розчинення уратно-оксалатних каменів і профілактики повторного утворення кальцій-оксалатних каменів рН сечі необхідно підтримувати певний час на рівні від 6,8 до 7,4. Дієта повинна бути збіднена на кальцій. Потрібен посилений водний режим, фіто- й антибактеріальна терапія (згідно з антибіотикограмою).

В утворенні фосфорнокислих каменів, що відбувається у лужній сечі при ≥ рН 6,8-7,0, значну роль відіграють мікроорганізми, особливо всі види Proteus, за рахунок ферменту уреази, що розщеплює сечовину сечі до амонію і тим самим підлужнює середовище. Певною мірою при проведенні корекції фосфатурії необхідно диференціювати істинну та хибну фосфатурії. Хибна фосфатурія завжди зумовлена наявністю мікроорганізмів, для таких випадків показана антибіотикотерапія. Істинна фосфат­урія можлива при нейрогенних захворюваннях чи хворобах шлунка, рекомендується лікування цих захворювань. При метафілактиці фосфатів необхідними умовами є корекція рівня протеолізу сечі, антибактеріальна терапія згідно з посівом сечі, корекція рН сечі з лужної в бік підкислення. При цьому рекомендують марену красильну, марелін, літовіт-У, хлорид амонію, метіонін (призначення згідно з інструкцією) протягом 2-3 міс або курсами по 2 міс. Вищевказану терапію необхідно доповнювати дієтотерапією з виключенням цитрусових, свіжого молока та молочних продуктів і превалюванням м’ясної дієти. До певної міри корисна фітотерапія: вживання журавлини, обліпихи, брусниці, насіння дикої моркви.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні цистинових каменів рекомендовано пеніцилінамід, цитратні суміші. Для підлужнення сечі в пацієнтів із цистиновими конкрементами рН сечі повинен перебувати в діапазоні від 7,5 до 8,5.

Метафілактику СКХ рекомендовано проводити під постійним наглядом лікаря, з контролем УЗД кожні 1-3 міс, а за необхідності – з рентгенобстеженням (табл. 2).

Заборонені продукти

Продукти, які потрібно обмежити

Рекомендовані продукти

Оксалатні камені

Шпинат

Щавель

Ревінь

Лимони

Сухофрукти

Шоколад

Какао

Натуральна кава

Міцний чай

Гострі приправи

Бобові

Картопля

Морква

Червоний буряк

Зелений горошок

Помідори

Томатна паста

Соуси

Сливи

Аґрус

Цукор

Молоко

Велика кількість рідини

М’ясо

Риба

Яйця

Капуста

Огірки

Салат

Цибуля

Фрукти (крім перелічених)

Масло

Зернові продукти

Фосфатні камені

Бобові

Лужні мінеральні води

Картопля

Молоко

Фрукти

Яйця

Велика кількість рідини

М’ясо

Риба

Сир

Хліб

Крупи (вищого ґатунку)

Макарони

Масло

Уратні камені

Печінка

Мозок

Баранина

Ікра

Оселедець

Сардина

Шоколад

Какао

Натуральна кава

Міцний чай

Горіхи

М’ясо (крім перечислених видів)

Риба

М’ясні та рибні відвари

Зернові продукти

Велика кількість рідини

Мінеральна вода

Фрукти

Овочі

Цукор

Масло в невеликих кількостях

Молоко

Нежирний сир

Картопля

Цистинові камені

М’ясо внутрішніх органів тварин (печінка, нирки, селезінка, мозок)

Желатин

Копчені страви

Гострі продукти

М’ясо і рибу (дозволяється вживати 5 разів на тиждень по 200-250 г переважно у вареному вигляді)

Яйця (не більше одного на тиждень)

Вироби з пшеничної муки

Бобові

Апельсин, кавун, березовий сік, виноград, ізюм, гранат, груша, диня, суниці, полуниці, картопля, лимон, мандарин, кизил, оливки, морква, горіхи, смородина, яблука

 

Метафілактичне лікування осіб із кальцієвими каменями варто починати з консервативних заходів. Фармакологічне лікування призначають тільки у разі неефективності консервативних. Для дорослого пацієнта кількість спожитої за добу рідини повинна перевищувати 2 л. При цьому питома вага сечі має слугувати показником необхідного розведення сечі. Дієту рекомендовано підбирати індивідуально, відповідно до біохімічних відхилень.

Одним із важливих профілактичних чинників утворення уратів є вживання великої кількості рідини, що забезпечувало б добовий діурез > 2 л. Вирішальним фармакологічним чинником є підлужнення сечі хворого за допомогою 3-7 ммоль цитрату калію або 9 ммоль цитрату натрію-калію 2-3 рази на день. Якщо рівень вмісту сечової кислоти в крові та сечі підвищений, лікування слід доповнити призначенням алопуринолу добовою дозою 300 мг. Для розчинення каменів сечової кислоти підвищений діурез необхідно поєднати з призначенням 6-10 ммоль цитрату калію або 9-18 ммоль цитрату натрію-калію тричі на день та 300 мг/доб алопуринолу навіть при нормальному рівні вмісту сечової кислоти.

Фармакологічне лікування пацієнтів із цистиновими каменями

Вживання рідини повинно забезпечувати добовий діурез > 3 л. Для досягнення цього необхідно випивати за годину щонайменше 150 мл рідини. Підлужнення сечі повинно забезпечувати утримання рН сечі на рівні > 7,5. Цього можна досягти вживанням цитрату калію добовою дозою 3-10 ммоль. У чоловіків із добовою екскрецією цистину з сечею до 3-3,5 ммоль ефективним може бути призначення 3-5 г аскорбінової кислоти. При вищому рівні екскреції цистину слід призначати Каптоприл (75-150 мг/доб).

Фармакологічне лікування пацієнтів з інфекційними каменями

В осіб із каменями фосфату магнію та карбон­апатиту, утворення яких спричинене уреазопродукуючими мікроорганізмами, у першу чергу слід досягти максимального хірургічного звільнення від каменя. Для ерадикації інфекції призначення антибіотиків має відповідати результатам антибіотикограми і продовжуватися тривалим курсом.

Можливі ускладнення і прогноз

Ускладнення СКХ:

  • гострий пієлонефрит;
  • втрата функції нирки;
  • термінальний нефросклероз при тривалій обструкції;
  • стриктура сечоводу;
  • перфорація сечоводу або утворення нориці;
  • екстравазація сечі;
  • уросепсис.

При своєчасних діагностиці, лікуванні та метафілактиці прогноз СКХ є сприятливим.

Формування конкрементів у сечовому тракті – широко розповсюджений патологічний стан, який трапляється у пацієнтів у різних частинах світу. Затрати на його лікування займають значну частку в системі охорони здоров’я. Враховуючи рецидивний перебіг захворювання, важливо не тільки видалити камені із сечовивідного тракту та сприяти самовільному відходженню конкременту, але й діагностувати та лікувати метаболічні розлади. Завдяки малоінвазивним методам лікування СКХ стало безпечним та рутинним.

Мочекаменная болезнь: современные принципы ведения больных

С. П. Пасечников, Р.З. Шеремет

В статье представлено этиологию, патогенез, клинические проявления и диагностику мочекаменной болезни. Рассмотрены особенности диагностической и лечебной тактики в зависимости от локализации и состава конкрементов.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, камни почек и мочеточников, камни мочевого пузыря, камни уретры и простаты.

Urolithiasis: modern principles of management of patients

S. P. Pasiechnikov, R.Z. Sheremet

The article presents the etiology, pathogenesis, clinical presentation and diagnosis of urolithiasis. This article discusses the peculiarities of diagnostic and treatment tactics depending on the localization and composition of concrements.

Keywords: urolithiasis, kidney stones and ureteral stones, bladder stones, urethral and prostate stones.

Список використаної літературизнаходиться в редакції

Поділитися з друзями: