Обзор публикаций по проблемам современного лечения стриктур уретры*

*Hindawi Publishing Corporation. Advances in Urology, 2016.

Тактика ведения пациентов со стриктурами уретры представляет сложную задачу для всех специалистов в области реконструктивной урологии. Стриктурная болезнь уретры определяется как стеноз мочеиспускательного канала, как правило, протяженный, с вовлечением обширных областей в процесс ­спонгиофиброза. Стриктуры являются результатом воспаления и/или инфекции в большей степени, чем травмы. Несмотря на сложность терапевтической тактики, зачастую к лечению стриктур уретры привлекаются медицинские работники, не имеющие надлежащей подготовки и знаний современных методов и технологий. В последние годы во всем мире произошли существенные изменения в подходе к хирургическому лечению данной патологии, что привело к значительному улучшению результатов терапии и одновременному снижению частоты осложнений. В настоящее время большинство стриктур уретры могут быть восстановлены в ходе одноэтапного вмешательства, а в сложных случаях заболевания применяется менее удобная, но более безопасная двухступенчатая стратегия лечения. Одним из сложных аспектов реконструктивной хирургии в целом и реконструкции мочеиспускательного канала в частности является непредвиденный и непредсказуемый характер стриктур и, следовательно, для достижения успешного результата возникает потребность в поиске сочетания различных методов и стратегий, часто с применением тактики пересадки ткани (в форме трансплантатов или ­лоскутов).

В обзорной статье специалистов из медицинских центров Португалии, Индии и США описан способ сложного лечения протяженных и пан­уретральных стриктур. F. E. Martins et al. в результате изучения этиологии, патогенеза и данных диагностического обследования пациентов представили различные способы хирургического лечения этой патологии, а также их эффективность и возможные осложнения. Эти специалисты пришли к выводу, что одноэтапное восстановление с применением трансплантатов слизистой оболочки щеки представляет эффективную опцию лечения протяженной стриктуры уретры. Однако для облитерирующих стриктур приемлемой альтернативой является двухэтапная уретропластика.

J. Gelmanand и E. S. Wisenbaugh представили обзорную статью о лечении пациентов, страдающих переломом костей таза с травмами уретры, которые, как правило, преобразуются в облитерирующие стриктуры с дистракцией дефекта. Ученые провели всестороннюю оценку первоначальной тактики ведения, предоперационной подготовки, а также оперативных вмешательств при лечении стриктур задней части уретры. Авторы подчеркивают значимость адекватной васкуляризации мочеиспускательного канала для успешного его восстановления. Они считают, что применимой в будущем модификацией оперативной техники при реконструкции задней части уретры может стать операция, щадящая бульбарную артерию. Результаты, полученные в специализированных медицинских центрах, подтверждают, что при неудачной попытке восстановления путем открытого вмешательства операция иссечения поврежденного участка и наложения первичного анастомоза по-прежнему остается методом выбора, обеспечивающим очень высокую частоту успешных исходов. В другой статье под названием «Использование лоскутов и трансплантатов в лечении стриктур уретры» те же авторы описали применение перемещенных лоскутов тканей и трансплантатов при различных клинических проявлениях стриктур передней части уретры. Выбор подходящей хирургической техники для каждого пациента весьма индивидуализирован и зависит от характеристик стриктуры. Тем не менее для успеха операции первостепенное значение имеет правильный выбор способа пересадки ткани. Авторы разработали логический, легко понятный подход к надлежащему выбору трансплантатов и лоскутов для реконструкции мочеиспускательного канала, в дальнейшем включенный в практические клинические руководства.

В статье, представленной К. Venkatesan et al., ученые попытались дать ответ на вопрос, в каких случаях при реконструкции мочеиспускательного канала с помощью трансплантата слизистой щеки следует выбирать дорсальный, вентральный или латеральный доступ. Авторы пришли к выводу, что сведения относительно сравнительных исследований этого аспекта ограничены, и выбор техники, как правило, определяется в зависимости от локализации, длины стриктуры и предпочтений хирурга.

В статье Т. D. Lyon et al. представлены результаты исследования эффективности биполярной трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря с инъекцией митомицина C у 13 пациентов с устойчивым к терапии стенозом шейки мочевого пузыря. В целом успех лечения был достигнут у 77 % больных. Данная методика по эффективности сопоставима с ранее описанными методами лечения. При ее использовании каких-либо серьезных побочных эффектов не выявлено.

Стриктуры уретры являются недостаточно учтенным и плохо описанным осложнением лучевой терапии, которое может привести к тяжелым нарушениям у лиц, перенесших рак. В частности, облучение ткани уретры представляет собой серьезную проблему для специалистов по реконструктивной урологии. Всестороннее обсуждение проблем этиологии, заболеваемости и доступных способов лечения стриктур уретры, возникающих в результате облучения таза, представлено I. Khourdaji et al. в статье под названием «Лечение стриктур уретры, возникших в результате облучения и других нехирургических методов лечения рака тазовых органов».

H. Okafor и D. Nikolavsky изучили влияние краткосрочной госпитализации по поводу уретропластики на связанное со здоровьем качество жизни пациентов. С этой целью для всех больных после уретропластики использовали валидированный опросник связанного со здоровьем качества жизни EuroQol (EQ-5D) в течение 2-летнего периода. В послеоперационном периоде им было предложено выписаться домой немедленно или остаться на ночь. Авторы пришли к выводу, что большинство пациентов предпочли выписаться вскоре после проведенного лечения, и качество их жизни претерпело лишь минимальные изменения.

Клиническое исследование W. Al Taweel и Р. Seyam преследовало цель определить долгосрочную частоту рецидивирования стриктур после визуальной внутренней уретротомии. В течение восьми лет визуальная внутренняя уретротомия была проведена 301 пациенту. Общая частота отсутствия рецидивов стриктур в течение 36 мес наблюдения составила 8,3 % при медиане времени до рецидива 10 мес. Авторы пришли к выводу, что визуальная внутренняя уретротомия у взрослых мужчин имеет плохие долгосрочные результаты относительно развития стриктур уретры без существенной разницы в частоте отсутствия стриктур после одно- и многократных процедур.

В многоцентровом клиническом исследовании, которое было проведено в Италии и двух медицинских центрах Бельгии, М. Beysens et al. оценивали изменения половой функции и генитальной чувствительности после уретропластики путем анастомоза или с использованием свободного имплантата при стриктурах бульбарного отдела уретры. Пациенты, перенесшие эти процедуры, были обследованы до, через 6 нед и через 6 мес после вмешательства. Оценка проводилась с использованием таких стандартизированных опросников, как Международная шкала оценки простатических симптомов (International Prostatic Symptom Score, IPSS), международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function, IIEF-5), шкала эякуляции/оргазма, а также задавались вопросы о генитальной чувствительности. Исследователи пришли к выводу, что восстановление с помощью анастомоза связано с транзиторным снижением эректильной и эякуляторной функций, чего не наблюдалось при трансплантационной уретропластике. Восстановление бульбарного отдела уретры с помощью анастомоза или заместительной уретропластики, вероятно, изменяет чувствительность половых органов. В то же время следует отметить, что авторы данного исследования имеют большой опыт и являются передовыми урологами, а результаты любой операции, выполненной в медицинском центре высокого уровня, не могут быть обобщены.

Таким образом, тактика ведения лиц со стриктурами уретры постоянно развивается. Несмотря на многочисленные доступные стратегии лечения, до сих пор нет ни одного метода, оптимального для всех состояний. Клинический выбор способов профилактики рецидива стриктур уретры следует проводить с учетом потребностей каждого конкретного пациента. И наконец (но не в последнюю очередь), специалист в области реконструктивной урологии должен быть знаком с различными методами терапии, чтобы в конкретной ситуации выбрать наилучший.